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DYSPNÉE
DYSPNÉE
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Dyspnée laryngée chez l’adulte
Objectifs
Comme il s’agit d’une véritable urgence de diagnostic évident, c’est dans
l’anticipation qu’il faut considérer cette �che : tout doit être prêt pour
recevoir une telle dyspnée a�n que le médecin, immédiatement alerté,
dispose de tous les moyens dont il aura besoin pour traiter.
Définition
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Lorsqu’on connaît la définition d’une dyspnée laryngée le diagnostic est
fait : il s’agit d’une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage.
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Cette dyspnée est particulièrement grave chez l’enfant (cf. Fiche 69).
CE QU’IL FAUT SAVOIR POUR COMPRENDRE LA PRISE EN CHARGE
Cette dyspnée n’est qu’inspiratoire et occupe toute l’inspiration qui
demande un effort et dure beaucoup plus longtemps que normalement
(bradypnée). Le cornage est le bruit fait par l’air pénétrant dans une sous-
glotte rétrécie. Le tirage est l’enfoncement des tissus mous juste au-dessus
du manubrium sternal. Le patient est assis dans son lit, congestif, les jugu-
laires turgescentes, manifestement très angoissé. Cet aspect est tout à fait
caractéristique de la dyspnée laryngée. Le patient sera dif�cilement inter-
rogeable compte tenu de son état, de la dysphonie constante : c’est sou-
vent la famille qui renseigne le soignant.
Contrairement à l’enfant dont la �lière laryngée est très étroite et qu’un
rien peut obstruer, la dyspnée sévère chez l’adulte est l’aboutissement de
causes beaucoup plus évoluées.
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La dyspnée obstructive est un symptôme qui relève de causes très diver-
ses dont la plus fréquente chez l’adulte est le cancer du larynx à sa
phase terminale ou longtemps abandonné à lui-même.
Signes
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Bradypnée inspiratoire.
Tirage et cornage.
Cyanose.
Coma.
Il faut évaluer la gravité en appréciant l’état du patient :
le degré d’agitation ou de prostration ;
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la couleur de la peau (cyanose ou pâleur) ;
l’abondance des sueurs ;
l’état de la voix (rauque, éteinte ou hachée) ;
l’importance du tirage, bruits ajoutés ;
une tachycardie à 100-120 pulsations par minute ;
L’arrêt cardiovasculaire est possible à un stade avancé : il est alors
d’installation rapide.
Premiers gestes – Questions à l’entourage
Le patient est orienté en SAUV immédiatement.
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Interrogatoire
Il est souvent impossible. Sinon, il ne faut pas trop le prolonger pour ne
pas aggraver l’état. La famille doit être interrogée, si elle est présente, car
elle connaît souvent le diagnostic. Il est donc relativement facile d’avoir le
diagnostic étiologique.
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Premiers gestes
Respecter la position acquise spontanément par le patient.
Une décompensation est toujours possible, pour le moindre geste.
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Mise sous scope : SpO , FR, pouls, PA, température.
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Installer une perfusion (garde-veine).
GDS à prélever dès que le patient est conditionné.
Mettre sous oxygène (2 L/min).
Préparer un aérosol d’adrénaline et une ampoule de corticoïdes.
Se préparer à une intubation ; ôter les appareils dentaires.
Se préparer à une éventuelle trachéotomie d’urgence même si la situa-
tion ne semble pas alarmante.
Ne pas quitter le patient.
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Évaluer l’urgence
Ces signes de gravité (cf. encadré), souvent associés à des degrés varia-
bles, affirment l’épuisement du patient avec hypoxie et hypercapnie, con-
duisant rapidement à l’asphyxie. Il faut craindre l’imminence d’un arrêt
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respiratoire ou cardio-respiratoire brutal. Il faut envisager rapidement une
intubation ou une trachéotomie avec assistance ventilatoire.
ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ
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La durée : une dyspnée laryngée qui dure plus d’une heure est grave car
elle entraîne un épuisement et une décompensation.
La cyanose est d’abord localisée en péri-buccal et aux extrémités, puis se
généralise.
L’accélération de la fréquence respiratoire ou, à l’inverse, un ralentisse-
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ment brutal avec survenue de pauses respiratoires ou d’apnées sont des
signes très graves. Il faut espérer qu’on interviendra avant que la respira-
tion ne se résume à de grandes secousses diaphragmatiques, pre mortem,
très caractéristiques.
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Une aggravation des signes de lutte respiratoire (battements des ailes du
nez) ou, plus inquiétant, une régression de ces signes (témoin d’un épuise-
ment et non d’une amélioration) s’exprime par des sueurs, une tachycardie
avec tendance
à l’hypertension artérielle, des troubles vasomoteurs,
notamment un aspect vultueux (congestionné) du visage, une altération
de la conscience (obnubilation, somnolence, parfois précédée ou entrecou-
pée de phases d’agitation).
Prise en charge – Bilans, traitement
Dans le cas d’une allergie ou d’un œdème : adrénaline en aérosol.
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L’adrénaline en aérosol peut être répétée autant de fois qu’il est néces-
saire. Elle a une efficacité souvent supérieure et agit plus rapidement
que les corticoïdes injectables. De plus, ces derniers ne sont pas utilisa-
bles à l’envi.
Dans tous les cas, lorsqu’il s’agit d’un obstacle mécanique interdisant
l’intubation, le médecin doit indiquer rapidement une trachéotomie et
appeler l’ORL.
AÉROSOL D’ADRÉNALINE
Casser une ampoule d’adrénaline dans 5 mL de NaCl 0,9 % et l’administrer
à l’aide d’un aérosol.
En cas d’extrême urgence : intubation à la volée, Minitrach,
cathlon.
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Surveillance – Évaluation
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Règles à suivre pour la surveillance
Le patient doit faire l’objet d’une surveillance continue : transfert dans un
service capable de poursuivre cette surveillance au moins 24 h.
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Évaluation du soin ou du traitement administré
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La surveillance régulière montre soit des signes d’amélioration soit, au
contraire, une persistance ou une aggravation de la dyspnée.
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On notera régulièrement le pouls, la pression artérielle.
On appréciera : la pâleur ou, au contraire, la cyanose, le rythme respi-
ratoire, l’importance du tirage, le calme ou l’agitation.
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Pendant cette surveillance, la respiration doit être suffisante en atten-
dant que le traitement agisse.
Toute dyspnée laryngée qui ne cède pas dans l’heure est une forme
grave.
La situation générale du patient doit être contrôlée à intervalles régu-
liers et proches.
La traçabilité de tout ce qui a été fait et de l’évolution de la dyspnée avec
les heures doit être scrupuleusement respectée.
Fiche 69, Dyspnée chez l’enfant.
Fiche 117, Intubation.
Fiche 118, Intubation dif�cile.
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